Il sottoscritto ___________________________________________________
nato a _______________________________ il ____________
residente in ____________________________________________________
Telefono ___________________ Fax ______________ Cell. _____________
Nella sua qualità di genitore di: ____________________________________
nato a _______________________________ il ____________
residente in ____________________________________________________
Con la presente iscrive al corso di avvicinamento al karting alla Winner
del _________________________________ il proprio figlio/a assumendosi
ogni responsabilità per danni causati a terzi e al proprio figlio.
Nizza Monferrato, lì _________
In fede
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Allega: foglio medico di sana e robusta costituzione.
Acconto € 100,00 dei € 400,00 complessivi.